美国管理式医疗在中国适用性

医疗体制相差悬殊，管理式医疗推广难度大

我国与美国的医疗体制相差悬殊，主要体现在医疗支付、就医流程、资源分配上。美国的医疗支付手段主要是商业保险，而我国依赖的是基本医保。该项制度决定了我国商业保险发展的市场局限性。美国的商业保险可通过就医流程，控制患者流动，从而做到医疗资源的再分配，达到管理式医疗的目的。而，我国的患者流量受医院等级影响，大医院患者集中。商业保险无法对患者的流动产生关键性影响，因此不管在服务价格议价，或者在理赔核保的信息获取上都处于劣势地位。因此，美国商业保险的管理式医疗在中国实施难度较大。

德国商业健康险模式在中国适用性

借鉴德国行业协会自治模式，扭转劣势局面

商业健康险市场中，中国与德国最大的差异体现在外部环境上。一方面，德国法律规定，健康险业务只能由专业健康险公司经营，寿险、财险不得经营健康险业务；高收入人群可在私人健康险和法定医疗险中自由选择，且自行购买私人健康险的雇主或居民均可享受税收优惠。相反，在我国，高收入人群仍需参与到基本医保中。我国医保基金主要筹资来源是城镇员工，中高端人群一旦脱离医保，医保基金收支压力剧增。另一方面，德国的健康险企业设立了行业协会，扭转了单个企业在医疗服务谈判时的劣势地位。相反，我国的专业健康险企业不仅要与基本医保争夺用户，还要与寿险、财险企业争夺市场，竞争激烈，不利于本来就处于弱势的专业健康险企业发展。同时，单个企业在面对医疗服务健康数据供应方时，谈判议价能力弱。艾瑞认为，随着专业健康险市场的扩张，产品日趋成熟，健康险业务将逐渐从寿险和财险分割出来，只有在专业化得管理下，企业盈利能力才能提升。同时，企业应尽快建立行业联盟，整合数据、信息资源，扭转弱势地位。

中国商业健康险发展趋势

1.场景化产品设计，提升细分市场渗透率

我国商业健康险的目标市场集中在中端高人群。在过去的经验中，健康险产品设计的理念是以满足需求（高效及优质的医疗服务）为导向，必然会造成同质化现象。现在，企业通过大数据、云计算挖掘用户数据，发现细分人群特征，可建立不同场景下的行为模型。因此，基于场景化设计的产品，可产生较大的差异性。进一步来看，场景化的产品设计挖掘的相似人群的行为数据，如针对运动人群的步数。企业通过该类数据，可更加精准的触达目标人群，拓展市场，最终提升在该类细分市场的渗透率。

目前，市场上出现的以场景化为主导的产品，主要有两种，运动场景和慢病管理场景。运动场景下的产品是针对通过跑步、长走等行为维持健康的人群。产品以保费和保额作为激励，每日行走步数可抵消保费，且步数越高保额越高。慢病管理场景下的产品，是针对通过血糖、血压等检测来维持健康的慢病人群。产品以药品报销额度和并发症保额为激励，定期监测且符合指标者，将获得更高的保额。

2.线上管理低廉高效，是未来主流模式

我国商业健康险传统运作流程复杂，成本较高。企业在线下渠道销售时，需要给代理人一定比例的佣金；在核保理赔服务时，需要员工到参保人就医所在机构进行审核；因此，造成企业营销管理成本高。而目前，全线上的操作流程能够有效降低管理成本。营销方面，企业可通过官方自营（网站、APP类）、专业机构代理网站（惠泽、大特保等）、第三方平台（蚂蚁金服、京东等），代替代理人环节，降低营销成本。核保理赔方面，从用户角度看，用户可通过线上直接申请理赔服务，提升了便捷性；从企业角度来看，企业通过与医疗服务机构进行数据对接，进行线上小额直赔，不仅降低了人力核赔成本，也提高了理赔效率。