五、支付方式

（一）资金支付。省医改办会同省级财政部门依据资金预算情况，分次将大病保险资金的85%拨付城乡居民基本医保省级管理经办机构，再由省级管理经办机构拨付商业保险机构账户，其余15%作为年度考核暂留款，经考核后按合同规定结算。

（二）报销方式。单次住院个人自负合规医疗费用超过起付标准的，经办商业保险机构及时给予大病保险费用报销；单次住院的自负费用未超过起付线，于年内累计住院超过起付标准时予以报销。门诊慢性特殊疾病患者医疗费用于当年第三季度和次年第一个月分两次报销。大病保险报销起付线一年只计一次，不再按住院、门诊慢性特殊疾病、意外伤害等情形区分。年内累计未达到报销标准的，不得结转下一年度。

1.定点医疗机构。城乡居民医保定点医疗机构即为大病保险定点医疗机构，大病保险不再另行增设定点医疗机构。由经办商业保险机构在定点医院设立便民服务窗口，为参保患者提供便捷服务。

2.患者报销所需凭证。城乡参保居民入院时向医院提交参保证明、身份证明、银行账户等相关信息，出院时实行基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”即时结报。城乡低保、特困供养人员需提供最低生活保障证、特困人员供养证，由民政部门负责资格审核。建档立卡贫困人口证明由扶贫部门提供。

门诊慢性特殊疾病患者报销还需提供诊断证明、门诊病历，处方及医疗费用发票，基本医保门诊结算单等相关材料。

3.基本医保、大病保险、医疗救助报销补偿总额不得超过参保患者合规医疗总费用。

4.为便于基本医保、大病保险政策衔接，从2018年起，大病保险业务年度时间，以及资金划拨和结算均使用自然年度，与基本医保保持一致。患者医疗费用发生时间界定以出院结算日期和门诊慢性特殊疾病就诊日期为准。

六、经办方式

（一）确定经办主体。经招标确定的商业保险机构经办全省大病保险工作，与省医改办签订保险合同，合作期限原则上不低于3年。经办商业保险机构承担经营风险、自负盈亏。经办大病保险的保费收入，按现行规定免征增值税和保险业务监管费。

（二）实行合同管理。严格执行《甘肃省城乡居民大病保险服务合同》规定，出现违反合同约定或发生其他严重损害参保人权益的情况，合同双方可以提前终止或解除合作，并依法追究责任。

（三）建立风险调节机制。按照收支平衡、保本微利的要求，扣除商业保险机构合理运行成本及盈利后，结余部分纳入省级财政大病保险资金账户管理，用于大病保险的风险调节。因政策性因素超支，可适当调整次年筹资标准。

（四）提升服务能力。商业保险机构经办大病保险获得的保费实行单独核算，确保资金安全，保证偿付能力。经办商业保险机构要发挥网络优势，完善服务流程和工作规范，简化报销手续，做到患者在定点医院出院时即时结报。做好经办区域数据实时监测，每月定期提供数据分析报告。

（五）引入第三方考核。委托会计师事务所、审计师事务所等第三方机构，发挥专业优势，对商业保险机构经办大病保险的服务能力、信息化建设、规范管理，以及大病保险资金的管理、核算、支付等进行全面审核和评估，确保大病保险资金安全、相关政策执行到位、群众保障权益落实。考核结果与大病保险经办成本的拨付相挂钩。

七、工作要求

（一）加强组织领导。各地各有关部门要充分认识做好大病保险工作的重要性，进一步健全政府领导、部门参与的工作机制，加强与基本医保报销的衔接，细化配套措施，发挥政策合力。各级医改部门要加强统筹协调，加大对大病保险工作的指导，完善考核评估，确保大病保险政策持续平稳运行。

（二）强化服务保障。各级医保管理经办机构要积极推动基本医保管理信息平台、定点医疗机构与大病保险经办商业保险机构信息系统数据对接，及时提供城乡居民医疗费用及结算信息。经办商业保险机构要主动加强与医保管理经办机构、定点医疗机构的沟通协作，增设服务窗口和网点，进一步提升服务能力，方便群众报销。

（三）加强政策宣传。各地各有关部门要通过多种途径，充分应用新型媒体，以群众听得懂的方式广泛宣传大病保险报销政策，切实提高群众的知晓率。基本医保管理经办机构、定点医疗机构、经办商业保险机构营业网点要设置政策公示牌、宣传展架和业务咨询台，建立对大病患者的告知制度。要加大对经验做法和群众受益事例的典型宣传，及时回应社会关切，为大病保险实施营造良好社会氛围。

本方案自2018年6月1日起执行。自本方案发布之日起，《甘肃省人民政府办公厅关于印发甘肃省开展城乡居民大病保险工作实施方案的通知》、《甘肃省人民政府办公厅关于调整完善甘肃省城乡居民大病保险相关政策的通知》（甘政办发〔2017〕47号）、省医改办等六部门《关于印发甘肃省开展城乡居民门诊慢特病大病保险工作实施方案（试行）的通知》自行废止。既往政策与本方案不一致的，按本方案规定执行。